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如何减少下一代乙肝病毒感染
上海东骅医院管理有限公司   2015-09-14 03:11:34 作者:SystemMaster 来源:微信公众号:康复专业博士

  最近很多病人问到乙肝病人母婴阻断的问题,在此摘选2014年中国慢性乙型肝炎防治指南(科普版)部分内容以供大家参考。

  一、育龄期患者的抗病毒治疗

  育龄期慢性乙型肝炎患者在选择抗病毒治疗方案方面,除考虑疗效、不良反应外,还要注意到药物的妊娠安全性。

  育龄期慢性乙型肝炎患者在选择抗病毒治疗时,要综合考虑治疗的受益和潜在风险。美国食品药品监督管理局(FDA )根据妊娠期药物的安全程度,把药物分为五类A、B、C、D、X五类。目前上市的抗乙型肝炎病毒药物中,替比夫定和替诺福韦酯属于妊娠B 类药物,拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦属于妊娠C 类药物,而干扰素属于妊娠X 类药物。

美国FDA药物妊娠安全性分类标准

  由于干扰素用于慢性乙型肝炎治疗时疗程是确定的,通常要1 年左右,可以在治疗结束后再妊娠;而口服核苷(酸)类抗病毒药物疗程不确定,部分患者需长期治疗,所以育龄期患者在选择抗病毒治疗时,要关注核苷(酸)类药物的妊娠安全性。对于育龄期慢性乙型肝炎患者,在抗病毒方案选择方面,如果没有禁忌证,应首选干扰素,干扰素治疗期间需避孕,待干扰素疗程结束后半年再考虑生育。用口服核苷酸)类抗病毒治疗的女性患者,抗病毒治疗期也要避孕,或者口服替诺福韦酯。在艾滋病的研究中已经证实,替诺福韦酯对于妊娠和胎儿是安全的(替诺福韦酯也可以治疗艾滋病)。

  那么,在口服核苷(酸)类似物治疗过程中,万一不小心怀孕了怎么办?现有的证据表明,如果应用的是拉米夫定或其他妊娠B 类的药物(替比夫定或替诺福韦酯),对母亲和宝宝还是比较安全的,宝宝的出生缺陷率并不高于普通人群。这时如果停止抗病毒治疗,母亲会面临病毒反弹、肝损伤加重的风险,一旦出现了这种情况,对宝宝也是很不利的。所以,在这种情况下要和医生做充分的沟通,在充分权衡利弊的情况下选择治疗方案。一般不需要停药。

  如果原来是乙型肝炎病毒携带者,在妊娠的过程中出现了肝炎活动,由于妊娠期间肝脏负担加重,容易出现病情的加重,大多数情况下抗病毒治疗是非常必要的。如果在妊娠期间出现了肝炎活动,要和医生做充分的沟通,在权衡利弊的前提下确定是否要抗病毒治疗。妊娠期抗病毒治疗在药物选择方面,首选妊娠B 类的口服核苷(酸)类抗病毒药物,如替诺福韦酯或替比夫定。

  那么,育龄期男性在抗病毒期间能否正常生育呢?首先,使用干扰素抗病毒期间是不能生育的,因为干扰素对生殖细胞有影响。男性在口服核苷(酸)类药物抗病毒期间的生育问题,国内外没有明确的建议。有很多报道随访了核苷(酸)类抗病毒药物治疗期间意外怀孕者后期宝宝的情况,认为宝宝的出生缺陷率和普通人群相当,包括阿德福韦酷等妊娠C 类药物。稳妥起见,建议接受核苷(酸)类似物抗病毒治疗的男性患者,尽量在符合停药标准、治疗结束后再生育;如果从病情考虑,在准备生育时不能停止治疗,应改为妊娠B 类药物治疗后再生育。如果在治疗期间妻子意外怀孕,要在充分权衡利弊前提下决定是否继续妊娠。

  二、哺乳母亲的抗病毒治疗

  哺乳期出现了肝炎活动,若有抗病毒指征,也要考虑抗病毒治疗。对于哺乳期的母亲,抗病毒治疗的选择主要应从病情角度考虑。如果哺乳期前已经在使用口服核苷(酸)类药物抗病毒治疗,进人哺乳期也没有达到停药的标准,考虑到过早停药可能会引起肝炎复发,影响母亲健康,这些患者应该继续抗病毒治疗。如果之前肝功能长期正常,在哺乳期出现了肝炎活动,若有抗病毒指征,也要考虑抗病毒治疗。但是,考虑到药物在乳汁中仍有一定浓度,可以改为人工喂养。

  常见问题

  1、为什么新生儿要在出生24小时内注射乙型肝炎疫苗?

  对新生儿于出生24小时内接种乙型肝炎疫苗,这是世界卫生组织提出的乙型肝炎疫苗免疫策略。母婴传播是乙型肝炎病毒主要传播途径之一。现在一些大中城市对孕妇已开始筛查乙型肝炎病毒表面抗原,但广大农村地区仍不筛查,且筛查试剂的灵敏度较低,有可能漏诊。同时存在乙型肝炎病毒标志物阴性的“隐匿性乙型肝炎”,即使母亲血液中乙型肝炎病毒表面抗原为阴性,但不能绝对保证不发生母婴传播;加之乙型肝炎疫苗安全性良好,因此,我国同意世界卫生组织提出的乙型肝炎疫苗免疫策略,对新生儿于出生24小时内普遍接种乙型肝炎疫苗。20 年来的经验证明,这一免疫策略是正确的。采取乙型肝炎疫苗免疫策略后,我国9200 万名儿童免受乙型肝炎病毒感染,乙型肝炎病毒携带者减少了约3000 万例,与乙型肝炎相关的肝硬化和肝癌的死亡减少750 万例。我国提前11 年实现了世界卫生组织提出的至2017 年达到5 岁以下儿童乙型肝炎病毒表面抗原携带率降至1 %以下的目标。

  2、体重低于2000 克(g )早产儿如何进行免疫预防?

  如果母亲乙型肝炎病毒表面抗原阳性,其早产儿应在出生12 小时内同时接种乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗各1 针,于1 月龄、2 月龄和7 月龄时各接种1 针乙型肝炎疫苗(加出生时1 针乙型肝炎疫苗,共4 针)。如果母亲乙型肝炎病毒表面抗原是否阳性不详,其早产儿于出生12 小时内也需同时接种乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗各1 针,并检测母亲血液中乙型肝炎病毒表面抗原,如果母亲血液中乙型肝炎病毒表面抗原阳性,则于1 月龄、2 月龄和7 月龄时各接种1 针乙型肝炎疫苗(加出生时1 针乙型肝炎疫苗,共4针)。如果母亲血中乙型肝炎病毒表面抗原阴性,则于1月龄和6月龄时各注射1针乙型肝炎疫苗。

  3、现有的抗乙型肝炎病毒治疗药物,其妊娠安全性如何?

  目前上市的抗乙型肝炎病毒药物中,替比夫定和替诺福韦酯属于妊娠B 类药物,拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦属于妊娠c 类药物,而干扰素属于妊娠X 类药物。

  4、抗病毒治疗期间,若意外怀孕怎么办?干扰素治疗期间若意外怀孕,建议终止妊振。

  口服核苷(酸)类药物治疗期间意外怀孕,应该和有经验的医生充分讨论,了解风险、权衡利弊再做决定。若应用的是拉米夫定或替诺福韦酯,根据这两个药在艾滋病中应用的经验,可以继续治疗,孩子出生后的先天崎形和未服用药物人群相似。

  5、妊娠过程中出现乙型肝炎发作怎么办?

  妊娠中出现乙型肝炎发作者,可以考虑使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦酯治疗。

  6、哺乳期间能否接受抗病毒治疗?

  哺乳期间出现乙型肝炎发作者,视病情程度决定是否给予抗病毒治疗。如果哺乳期前已经在使用口服核苷(酸)类药物杭病毒治疗,进入哺乳期也没有达到停药的标准,应继续抗病毒治疗。

  7、抗病毒治疗期间能否哺乳?

  考虑到药物在乳汁中仍有一定浓度,可以改为人工喂养。

  8、育龄期妇女选用何种抗病毒药物?

  育龄期抗乙型肝炎病毒药物的选择,可根据病情首选干扰素治疗,如一定要用核苷(酸)类似物抗病毒治疗,则可选用替比夫定,或替诺福韦酯治疗。因此,有妊娠打算的妇女和已经妊娠的孕妇,可选用替比夫定治疗乙型肝炎,以阻止疾病进展,同时可减少胎儿感染乙型肝炎概率。

  9、剖宫产是不是可以减少乙型肝炎母婴传播,的概率?

  既往认为,自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘,胎盘绒毛血管破裂,使母亲血液渗透到婴儿体内.导致婴儿感染。故有医生推荐通过剖宫产减少乙型肝炎病毒的母婴传播,但该说法一直缺乏严格的医学证据。近期有回顾性的临床研究说明,与自然分镜和急诊剖宫产相比,选择性剖宫产可降低新生儿乙型肝炎病毒感染率,但仍需更进一步的研究来证实。但无论采取哪种生产方式,最有效的减少母婴传播的办法是给新生儿采用乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白联合免疫。

  10、孕妇注射乙型肝炎免疫球蛋白能减少母婴传播吗?

  不能!曾经有不少医生为了减少母婴传播,给孕妇在怀孕的第7 、8 、9 个月注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG ) ,这种做法真的有效吗?其实“大三阳”携带者母亲血液中的乙型肝炎病毒,每毫升有几十万到几亿个病毒,而且病毒还在感染的肝细胞内不断复制进入血液。孕晚期每月注射200 一400 单位的乙型肝炎免疫球蛋白,完全是杯水车薪,是不可能降低体内乙型肝炎病毒含量的。而且乙型肝炎免疫球蛋白在孕妇体内会与乙型肝炎表面抗原结合形成免疫复合物,不能通过胎盘屏障进入胎儿的体内,对新生儿也就没有保护作用。我国2013 年颁布的《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》中已明确指出,这种方法并不能减少母婴传播。正确的做法应该是给新生儿注射乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白。因此,对乙型肝炎病毒感染孕妇在孕晚期不必应用乙型肝炎免疫球蛋白。

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